הסיבה הלא ידועה לכאבי ברכיים שמסבירה מדוע חלק מתרגילי החיזוק אינם יעילים.
כאבי ברכיים הם הכאבים הנפוצים ביותר בקרב העוסקים בספורט. בעוד שספורטאים מקצוענים, שמאומנים מאוד, סובלים בעיקר מחבלות טראומתיות שנגרמות בתנועה לא מבוקרת של הברך הרי שבקרב ספורטאים חובבים, שפחות מאומנים ומתאמנים בסוגי ספורט הדורשים פעילות מאמצת כגון: ריצה, אימוני מחזוריים, קרוספיט ריקוד ועוד, כ 20% מכלל הכאבים ממוקמים בברכיים. כאבים אלה מופיעים ללא חבלה או ביצוע של תנועה לא מבוקרת, הם אופייניים לטווח רחב של גילאים החל מגיל העשרה ועד גיל מבוגר והבעיה העיקרית היא שהם עלולים להימשך זמן רב ולהגביל משמעותית את היכולת לבצע פעילות ספורטיבית.
המיקום של כאבים כרוניים אלה הוא בחלק הקדמי של הברך ומכאן שמם המקצועי anterior knee pain או patelo-femoral pain . ברוב המקרים, מקור הכאב הוא מעומס יתר על מפרק של פיקת הברך. מפרק זה, בניגוד למפרקים אחרים בגוף, לא מיוצב על ידי שקע מפרקי עמוק כמו מפרק הירך או מחוזק על ידי רצועות חזקות סביבו כמו עצמות האגן. מפרק הפיקה הוא בעל מבנה אנטומי ייחודי שבו הפיקה למעשה מחליקה על עצם הירך ומה שמקבע אותה למקומה הוא בעיקר שריר הארבע ראשי בקדמת הירך.
זו הסיבה שבזמן תנועה של הברך, בעיקר בתנועת הכיפוף, כאשר השריר הארבע ראשי, אחד השרירים החזקים בגוף, מתכווץ בחוזקה הוא מפעיל על עצם הפיקה כוחות גדולים. כוחות אלה מטרתם כפולה גם ליצור תנועה במפרק הברך אך גם לייצב את הפיקה. כך לדוגמה אם בזמן הליכה העומס שמופעל על מפרק הפיקה הוא כמחצית ממשקל הגוף הרי שבזמן ביצוע פעילות גופנית מאומצת כמו ריצה או תרגילי חיזוק של הברך הכוח שמופעל על מפרק הפיקה עולה משמעותית ויכול להגיע עד פי 7 ממשקל הגוף, ובביצוע מאמצים מאתגרים יותר כגון: כפיפה עמוקה של הברך (תרגול סקווט עמוק) הכוחות יכולים להגיע עד פי 14 ממשקל הגוף. לכן, לא פלא שכאבים בקדמת הברך אופייניים לעוסקים בסוגי פעילות אלה. שכן, שילוב של עומס גדול וחוזר, על מפרק לא יציב, עלול לגרום לסטייה קלה של הפיקה ממסלול תנועתה ולהגברת כוחות החיכוך המופעלים במפרק מה שעלול, לאורך זמן, לגרום להופעת כאבים.
חיזוק וייצוב
ישנן מספר סיבות לכך שמפרק פיקת הברך אינו מספיק יציב ומתקשה לעמוד בעומסים הגבוהים. הסיבה הראשית היא חולשה של השריר המייצב של הפיקה, הארבע ראשי. זו הסיבה שביצוע תרגילי חיזוק של שריר זה הם הטיפול המקובל ביותר לכאבים. מחקרים הראו שככול שהשריר חזק יותר הוא מייצב טוב יותר את עצם הפיקה ושטח המגע של הפיקה עם עצם הירך גדל מה שמקטין את הכוחות שפועלים על יחידת שטח.
הסיבה השנייה של חוסר יציבות של הפיקה היא תנועה לא מבוקרת של מפרק הירך. גישה זו צברה פופולאריות ב 10 השנים האחרונות. מקורה במספר מחקרים ביומכניים שערך הפיזיותרפיסט האמריקאי פאורס. במחקרים שניתחו את תנועת הברך בזמן נחיתה מקפיצה מצאו שבזמן תנועת כיפוף של הברך, אם כתוצאה משליטה מוטורית לקויה או ירידה בכוח השרירים המייצבים של הירך, מתרחשת תנועת סיבוב של עצם הירך פנימה. תנועה שמכונה בשפה העממית “קריסה של הברך פנימה”. הסיבוב הפנימי הזה של הירך פוגע בתנועה הקווית של הפיקה על עצם הירך ומעלה את החיכוך שמופעל על מפרק הפיקה. לכן הפיתרון המומלץ לבעיה זו הוא שילוב של ביצוע תרגילי חיזוק של שרירי העכוז הגדולים שמייצבים את עצם הירך ומונעים את התנועה הלא רצויה של הסיבוב הפנימי של הירך עם תרגול לשיפור השליטה המוטורית של תנועת הירך. לדוגמה: תרגול מול מראה או באמצעות משטחים לא יציבים.
גילוי קשר אנטומי
אך למרות השיפור בהבנת המקור הביומכני של כאבי הברכיים והתוצאות הטובות של תוכניות התרגול השונות, עדיין חלק ניכר מהסובלים מכאבי ברכיים, למרות ביצוע התרגילים המומלצים, לא מצליח להיפטר מהכאבים.
תשובה לשאלה מדוע תוכניות התרגול עדין לא יעילות בקרב חלק מהמתאמנים טמונה במחקרים אנטומים שפרסם חוקר האנטומיה ד”ר מיקן ממלזיה. הוא מצא שבניגוד למה שהיה נהוג לחשוב ישנו קשר אנטומי, בשם ilio-patelar band , שמחבר בין הפיקה לבין רצועה בשם ilio-tibial band שממוקמת לאורך החלק החיצוני של הירך . הרצועה, בחלקה העליון, מתחברת לשריר שממוקם באגן בשם: tensor facia lata . מתברר שכאשר שריר זה פעיל יתר על המידה הוא למעשה מושך את הפיקה הצידה ובכך “מפריע” לתנועה התקינה של הפיקה ומגביר את החיכוך במפרק . ישנה סיבה אנטומית וגם ביומכנית מדוע שריר זה מתכווץ יתר על המידה. מבחינה אנטומית מדובר בשריר ארוך ודק מאוד שמתחיל מאזור האגן ובסופו מתחבר גם לפיקה וגם לעצם השוק וחלקו הגדול מורכב מרקמת חיבור קשיחה. מבחינה ביומכנית מדובר בשריר חלש באופן יחסי שהיכולת שלו להפיק כוח ולייצב את הירך קטנה. הוא מתכווץ ביחד עם שרירי העכוז הגדולים על מנת לייצב את הירך אבל במצבים של חולשה של שרירי העכוז הגדולים בשילוב עם ביצוע פעילות גופנית מאומצת שריר זה מתגייס לפעולה על מנת לעזור בייצוב של הירך. הבעיה, שבניגוד לשרירים האחרים באזור האגן, כשהוא מתכווץ הוא מושך גם את פיקת הברך הצידה.
זו הסיבה שחלק מהאנשים שסובלים מכאבים בקדמת הברך ומבצעים תרגילים לחיזוק שרירי הירך על מנת למנוע את “קריסת” הברך פנימה, בצורה לא מודעת, מכווצים גם את שריר הזה שמושך את הפיקה החוצה ולכן התרגילים אינם יעילים.
לדכא את השריר
הפיתרון לבעיה זו הוא בחירה נכונה יותר של תרגילים לחיזוק שרירי הירך. תרגילים אשר מצד אחד יחזקו את שרירי העכוז הגדולים וייצבו את הירך ומצד שני לא יגרמו לכיווץ מוגבר של שריר ה tensor facia lata . ביצוע תרגילים אלה לאורך זמן יגרמו לעיכוב בפעולה שלו ולייתר פעילות של שרירי העכוז.
התרגול מתבצע על ידי עיקרון פיזיולוגי של אורך השריר ביחס לכוח של השריר. על פי עקרון זה ככול ששריר מתכווץ במנח שהוא ארוך יותר, הוא יתכווץ חזק יותר ביחס לשרירים אחרים שעושים את אותה פעולה . לעומת זאת, אם התרגיל יבוצע במנח שהשריר מעט מקוצר הוא יתכווץ פחות ביחס לשרירים האחרים. מספר מחקרים הראו שאם נבצע את התרגול כאשר שריר הtensor facia lata ורקמת החיבור במצב מקוצר, לאורך זמן, נדכא את הכיווץ שלו ונפחית משמעותית את כוח המשיכה שלו על הפיקה. במקביל נגביר את הדומיננטיות של שריר הישבן, שהם שרירים גדולים וחזקים יותר, וכך נשיג פעולה יעילה יותר של שרירי הירך ונפחית את העומס על הפיקה.
איך עושים זאת נכון
בזמן ביצוע התרגילים לחיזוק שרירי הירך, אם בעמידה או בשכיבה, הקפידו שהברך תהיה מעט כפופה. כך תקצרו מעט את הtensor facia lata והוא יתכווץ פחות ביחס לשרירי העכוז.
בזמן ביצוע תרגילים לחיזוק שרירי הירך בשכיבה על הצד, תרגילים נפוצים מאוד בשלבים הראשונים של התרגול, הקפידו לבצע אותם כאשר הירך מעט כפופה. בתרגול הקפידו, לאחר שהברך כפופה, להביא את הברך מעט לכיוון הגוף. במצב זה ישנה פעילות יתר של שרירי העכוז.
בזמן ביצוע תרגילים בעמידה, לדוגמה ביצוע “תרגיל הצעד הצדי” עם התנגדות, הקפידו בנוסף לביצוע עם ברכיים מעט כפופות להטות את הגוף מעט לפנים מכוון ש tensor facia lata פעיל גם בכיפוף של הירך. הטיית הגוף מעט לפנים תקצר אותו ותגרום לפעולת יתר של הישבן.
מקורות נבחרים:
Kang, Sun-Young, et al. “The relationship between length of the iliotibial band and patellar position in Asians.” The Knee 21.6 (2014): 1135-1138.
SELKOWITZ, David M.; BENECK, George J.; POWERS, Christopher M. Which exercises target the gluteal muscles while minimizing activation of the tensor fascia lata? Electromyographic assessment using fine-wire electrodes. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 2013, 43.2: 54-64.
HAN, Hae-rim, et al. Effects of Different Types of Isometric Hip Contraction on Gluteus Medius and Tensor Fasciae Latae Activity During Squat Exercises. Physical Therapy Korea, 2015, 22.3: 71-80.